La Asociación Estadounidense de Diabetes estima que casi 30 millones de estadounidenses viven con diabetes .
Aún más preocupante, la diabetes es la séptima causa principal de muerte en los EE. UU. La afección puede ser causada por un problema autoinmune, donde el cuerpo ataca las células del páncreas que producen insulina para mantener los niveles de azúcar en sangre bajo control. Esto se conoce como diabetes tipo 1. O bien, la afección puede ser diabetes tipo 2 que surge de la resistencia a la insulina, donde el cuerpo no responde a la insulina y el azúcar en la sangre permanece en niveles anormales. La diabetes tipo 2 es más común y no es una enfermedad autoinmune, sino más bien una “enfermedad del estilo de vida”, una vez conocida como diabetes de inicio en la edad adulta o diabetes no insulinodependiente. No existe cura para la diabetes tipo 2, pero se puede controlar y prevenir.
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la obesidad, la hipertensión arterial y las enfermedades cardíacas, pero investigaciones recientes han identificado otra afección que también está relacionada: la apnea del sueño.
La apnea del sueño es más que un problema con la calidad del sueño. La apnea del sueño es la interrupción de la respiración, generalmente causada cuando el tejido en la parte posterior de la garganta colapsa en las vías respiratorias, bloqueando la respiración y está asociada con una serie de problemas de salud. Los expertos están convencidos de que el trastorno aumenta el riesgo cardiovascular (corazón) , por ejemplo. También existe una creciente evidencia de que la apnea del sueño puede contribuir a problemas como la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.
“Si tiene hipertensión (presión arterial alta), es más probable que tenga apnea obstructiva del sueño; y si tiene apnea del sueño, es más probable que tenga hipertensión ”, dice Said Mostafavi, MD , director médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista en sueño. “De la misma manera, si tiene diabetes, es más probable que tenga apnea del sueño; y si tiene apnea del sueño, es más probable que tenga diabetes. Entonces, aunque no entendemos todos los mecanismos, sabemos que existe una conexión entre la diabetes y la apnea del sueño. La incidencia de AOS en pacientes con diabetes es más alta que en la población general independientemente del IMC. La prevalencia de AOS es del 71% en pacientes con diabetes tipo 2. Esto es significativamente mayor que la población general en 4-10% “.
La apnea del sueño y la diabetes están relacionadas
Los estudios muestran que alrededor del 71% de las personas con diabetes pueden tener apnea del sueño. El hecho de que la apnea del sueño tenga una relación con la diabetes puede ser una sorpresa para el público en general, pero los médicos y científicos han observado algunos patrones sugerentes.
“Hay muchos estudios publicados durante los últimos cinco a diez años que muestran un fuerte vínculo entre la apnea del sueño y la diabetes, especialmente la diabetes tipo 2”, dice Frédéric Gagnadoux , profesor de medicina en la Universidad de Angers y médico respiratorio que se especializa en sueño. respiración desordenada. Una revisión de 2012 de la evidencia que vincula las dos condiciones estimó que alrededor del 71 por ciento de las personas con diabetes tipo 2 pueden tener apnea del sueño, según un promedio de cinco estudios que analizaron un total de 1200 pacientes ^ 1.
El enlace también va en la otra dirección. Un estudio de 2014 examinó a 6.616 personas que participaron en la Cohorte europea de apnea del sueño y observó cuántos tenían tanto apnea del sueño como diabetes tipo 2. El 28,9% de las personas con apnea grave tenían diabetes, incluso cuando los investigadores tuvieron en cuenta otros factores de riesgo como la obesidad ^ 2. En otras palabras, poco menos de un tercio de las personas con apnea del sueño severa también tenían diabetes tipo 2.
Los investigadores también encontraron que las personas con apnea más severa eran más propensas a tener también diabetes tipo 2: la prevalencia de diabetes variaba según la gravedad de la apnea del sueño. La conclusión del estudio dice: “El aumento de la gravedad de la AOS se asocia con una mayor probabilidad de DM2 concomitante (diabetes mellitus tipo 2) y un peor control de la diabetes en pacientes con DM2”.
Niveles medios ajustados de HbA1c entre sujetos diabéticos estratificados según la gravedad de la AOS (apnea obstructiva del sueño)
Esta evidencia ha llevado a la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño a recomendar que cualquier persona con diabetes tipo 2 debe hacerse una prueba de apnea del sueño .
La apnea del sueño causa hipoxemia y sueño fragmentado que puede conducir a la diabetes
A pesar de la evidencia de una fuerte conexión entre la diabetes y la apnea del sueño, los investigadores aún no saben cómo exactamente la apnea del sueño puede conducir a la diabetes o si existen otras condiciones subyacentes que pueden causar ambos trastornos.
El vínculo, o parte de él, puede deberse al hecho de que la apnea del sueño y la diabetes comparten algunos factores de riesgo. La obesidad y las enfermedades cardiovasculares están relacionadas con ambas condiciones. La apnea del sueño no solo aumenta la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular , los problemas cardíacos también pueden conducir a la apnea del sueño. Además, las personas que tienen diabetes tienen al menos el doble de probabilidades de desarrollar enfermedades cardíacas, según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales .
La obesidad es otro factor de riesgo conocido de enfermedad cardíaca, pero además, un estudio de 306 pacientes obesos con diabetes descubrió que un asombroso 86 por ciento de ellos también tenían apnea del sueño no diagnosticada ^ 3. Todas estas condiciones parecen estar relacionadas.
Los expertos tienen algunos indicios de qué mecanismos biológicos podrían estar detrás de esta conexión, basándose en cómo la apnea del sueño afecta al cuerpo.
“Hay dos consecuencias principales de la apnea del sueño durante la noche”, dice Gagnadoux. Señala hipoxemia, o momentos en los que la concentración de oxígeno en la sangre desciende por debajo de los niveles normales, y fragmentación del sueño. “Sabemos por estudios en animales que ambos son factores de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina”, agrega.
La hipoxemia puede desencadenar una reacción en cadena en el cuerpo que conduce a una tolerancia deficiente a la glucosa y un mayor estrés oxidativo, lo que significa que el cuerpo tiene una cantidad excesiva de moléculas llamadas especies reactivas de oxígeno. Estas moléculas pueden alterar la capacidad del cuerpo para repararse a sí mismo . Todo el proceso también puede contribuir a la resistencia a la insulina.
La fragmentación del sueño de cualquier tipo puede empujar al cuerpo de una persona a un estado de estrés y provocar la liberación de cortisol, una hormona que puede alterar fuertemente el metabolismo. Los despertares repetidos también pueden provocar resistencia a la insulina, un mayor apetito y ansias de carbohidratos. La diabetes entra por la puerta con todos estos cambios. Incluso se ha relacionado una mayor variabilidad del sueño con problemas para controlar la cantidad de glucosa en la sangre ^ 4. “Cuanto más grave es la apnea, más perturbado es el control de la glucosa del paciente”, dice Mostafavi.
La terapia CPAP alivia la apnea del sueño y puede ayudar a controlar la diabetes
Dado que la apnea del sueño y la diabetes parecen estar vinculadas, los investigadores han intentado determinar si el tratamiento del trastorno del sueño podría ayudar a mejorar la diabetes de un paciente. Sin embargo, los estudios que han examinado el efecto del uso del estándar de oro para el tratamiento de la apnea del sueño ( presión positiva continua en las vías respiratorias o terapia CPAP) han mostrado resultados mixtos.
Por un lado, algunos estudios han demostrado que la terapia con CPAP podría mejorar la diabetes. Un estudio de 2012 analizó a 50 personas con apnea del sueño de moderada a grave para ver si la CPAP realmente podría ayudar a controlar su diabetes. Le dieron a la mitad de los participantes un tratamiento con CPAP y a la otra mitad un tratamiento con CPAP simulado durante ocho semanas. El equipo descubrió que la terapia no hizo que los niveles de glucosa en sangre volvieran a la normalidad por completo, pero sí mejoró la sensibilidad a la insulina en personas con apnea grave del sueño ^ 5.
En un ensayo diferente de seis meses, 50 pacientes con apnea del sueño y diabetes se dividieron en un grupo que recibió CPAP y un grupo que no. Las medidas de resistencia y sensibilidad a la insulina, así como la tolerancia a la glucosa, mejoraron en el grupo tratado, en sintonía con mejores niveles de oxígeno en sangre nocturnos ^ 6.
Por otro lado, sin embargo, un estudio en Australia que también dio a 298 personas CPAP real o un placebo no encontró una mejora en el control de la glucosa en sangre ^ 7. Para explicar sus resultados, el equipo australiano escribió que “es posible que el impacto de la apnea obstructiva del sueño sea principalmente relevante para el desarrollo de la diabetes, pero no para el control de la diabetes establecida”.
El propio trabajo de Gagnadoux ha tratado de desenredar las razones por las que la CPAP puede o no ayudar a la diabetes en pacientes que tienen ambas afecciones. Él y sus colegas estudiaron a 762 personas a las que se les diagnosticó apnea del sueño después de su primera polisomnografía. Los participantes incluyeron 497 personas ya diagnosticadas con diabetes. Los 265 restantes no fueron diagnosticados con diabetes antes del estudio, pero fueron seleccionados porque tenían niveles elevados de glucosa en sangre.
Lo que encontró el equipo de investigación puede ayudar a explicar por qué los expertos han tenido dificultades para comprender si la CPAP puede ayudar a aliviar los síntomas de la diabetes.
En general, encontraron que las personas con apnea del sueño más grave tenían un control de glucosa más bajo, lo que significa que era más probable que su glucosa en sangre estuviera elevada ^ 8. Sin embargo, este patrón no fue obvio en el grupo de personas que previamente habían diagnosticado diabetes que estaban tratando. “Potencialmente, esto significa que el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño tiene un mayor efecto sobre el control de la glucosa en sangre en pacientes recién diagnosticados”, explica Gagnadoux. Es posible que los pacientes que ya estén controlando su diabetes no vean mejoras cuando comiencen a utilizar CPAP. Sin embargo, eso no significa que la terapia CPAP no valga la pena.
“Cuando se trata a un paciente con apnea del sueño y diabetes, debe tratar la apnea del sueño, pero también debe hacer todo lo posible para tratar la diabetes”, dice Gagnadoux. Hasta ahora, los estudios no muestran que el tratamiento de la apnea del sueño por sí solo ayude con la diabetes.
Aún así, Mostafavi aconseja que los médicos consideren la terapia con CPAP para los pacientes con apnea del sueño, pero especialmente para aquellos que tienen tanto apnea del sueño como diabetes. “Los datos sobre el tratamiento con CPAP y los controles de glucosa son mixtos, no puedo afirmar que poner a las personas en CPAP hará que su diabetes desaparezca”, dice. “Algunos ven una mejora, otros no. Pero la apnea del sueño es una condición importante en sí misma que requiere tratamiento “.
A medida que continúa la investigación, está claro que los médicos deben hablar con sus pacientes con diabetes sobre el sueño
Incluso si los expertos no comprenden el mecanismo exacto que impulsa la relación entre la diabetes y la apnea del sueño, saben que existe. Además, la conexión es lo suficientemente fuerte y los efectos de no tratar cualquiera de las afecciones son lo suficientemente peligrosos, por lo que los médicos deberían considerar seriamente preguntarles a sus pacientes con diabetes sobre la calidad de su sueño.
Mostafavi aconseja a sus colegas médicos que obtengan un buen historial de sus pacientes. “Si tiene un paciente con sobrepeso, pregúntele si ronca o si su pareja se queja del ruido del sueño. Pregúnteles también si tienen sueño, ese es el sello distintivo de la apnea del sueño: somnolencia diurna ”, dice. Pero también asegúrese de preguntarle al compañero de cama. “El historial mejor y más confiable siempre proviene del compañero de cama y el historial menos confiable proviene del paciente. Un durmiente es sordo a sus propios ronquidos, pero si su pareja se queja, puedes creerle “.
Ya sea que la investigación adicional respalde la idea de que la terapia CPAP podría ayudar con el control de la diabetes o no, es fundamental tratar ambas afecciones cuando ocurren. Ignorar cualquiera de los dos ciertamente no ayudará.
“La ventaja de tratar la apnea del sueño por sí sola es suficiente y la desventaja de tratarla en un paciente que también tiene diabetes no es nada”, dice Mostafavi.
Si algunas de las sugerencias de estos estudios se mantienen bajo investigación adicional, es posible que la CPAP no solo conduzca a un mejor sueño. La terapia podría ayudar con el manejo de la diabetes. Si tiene pacientes, pregúnteles si roncan y hable con su compañero de cama. Si desea una herramienta para evaluar la somnolencia de sus pacientes, descargue esta Escala de somnolencia de Epworth:
Escala de somnolencia de Epworth en inglés y español
Estudios citados:
1. Pamidi, S. y E. Tasali, (2012). Apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2: ¿Existe una relación ?. Front Neurol, 3 (126), eCollection. PubMed
2. Kent, BD, et al., (2014). Prevalencia y control de la diabetes mellitus en los trastornos respiratorios del sueño: estudio European Sleep Apnea Cohort (ESADA). Pecho, 146 (4), 982-990. PubMed 3. Foster, GD et al., (2009). Apnea obstructiva del sueño en pacientes obesos con diabetes tipo 2. Cuidado de la diabetes, 32 (6), 1017-1019. PubMed 4. Tachikawa R. et al., (2016). Una mayor variabilidad del sueño se asocia con un peor control glucémico en pacientes con diabetes tipo 1. Am J Respir Crit Care Med, [Publicación electrónica antes de la impresión]. PubMed
5. Weinstock TG et al., (2012). Un ensayo controlado de la terapia CPAP sobre el control metabólico en personas con tolerancia alterada a la glucosa y apnea del sueño. Sueño, 35 (5), 617-625B. PubMed 6. Martínez-Cerón E. et al., (2016). Efecto de la CPAP sobre el control glucémico en pacientes con apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2. Un ensayo clínico aleatorizado. Am J Respir Crit Care Med. [epub antes de imprimir]. 7. Shaw JE et al., (2016). El efecto del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño sobre el control glucémico en la diabetes tipo 2. Am J Respir Crit Care Med, [Publicación electrónica antes de la impresión]. PubMed 8. Priou T. et al, (2015). Asociación entre la gravedad de la apnea obstructiva del sueño y el control de la glucosa en pacientes con diabetes no tratada versus tratada. J Sleep Res, 24 (4), 425-431. PubMed