La apnea del sueño puede asustar tanto a las personas que la padecen como a sus parejas, que ven cómo sus compañeros dormidos dejan de respirar de repente, se ahogan y se despiertan, a veces decenas de veces por hora. La preocupación está bien fundada, porque la apnea del sueño es más que una molestia nocturna. Los estudios han demostrado que la apnea obstructiva del sueño aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensión e incluso muerte por paro cardíaco.
Las investigaciones de las últimas dos décadas han demostrado el papel de la apnea del sueño en el empeoramiento de la salud cardiovascular . Los expertos todavía están trabajando para descubrir exactamente cómo la apnea del sueño puede debilitar el corazón, provocar hipertensión y aumentar el riesgo cardíaco, pero la evidencia ya es sólida, dice Said Mostafavi, MD, director médico de Advanced Sleep Medicine Services, Inc. y especialista en sueño. Aprovecha cada oportunidad para informar a sus colegas sobre la conexión. “Si tiene un paciente con apnea obstructiva del sueño, podría estar en riesgo”, dice. Él enfatiza que si los síntomas sugieren apnea del sueño, una persona enfrenta más que un sueño de mala calidad. Puede haber complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares potencialmente mortales. “Creo que el riesgo cardiovascular es extremadamente común y extremadamente importante, sin mencionar que es diagnosticable y tratable”.
Los conceptos básicos del efecto de la apnea del sueño en el corazón
La apnea del sueño puede presentarse de dos formas. La apnea central del sueño, la forma más rara, ocurre cuando las señales del cerebro que instruyen la respiración se interrumpen durante el sueño. La forma más común es la apnea obstructiva del sueño, en la que los tejidos blandos contraen las vías respiratorias y se colapsan durante el sueño.
La primera evidencia de una conexión entre la salud del corazón y la apnea del sueño es la frecuencia con la que las enfermedades cardiovasculares y los trastornos del sueño aparecen en las mismas personas. Un estudio encontró que el 50 por ciento o más de los pacientes cardiovasculares tienen apnea del sueño, en comparación con menos del 5 por ciento en la población general ^ 1 . Otro estudio determinó que los pacientes con insuficiencia cardíaca y apnea del sueño murieron al doble de la tasa de aquellos con solo insuficiencia cardíaca ^ 2 .
Otra evidencia de la conexión proviene del hecho de que la apnea central del sueño, aunque es poco común en la población general, ocurre comúnmente en pacientes con insuficiencia cardíaca ^ 3 .
La muerte súbita cardíaca también es más probable que afecte a quienes padecen apnea del sueño durante sus horas de sueño, exactamente el momento del día en que la muerte súbita cardíaca es menos probable que afecte a las personas sin apnea del sueño ^ 4 .
Un estudio de 1522 personas reclutadas para el Estudio del sueño de Wisconsin encontró que los participantes tenían tres veces más probabilidades de morir en el período de 18 años si su estudio inicial del sueño (llamado polisomnografía o PSG ) mostraba que tenían trastornos respiratorios del sueño (una amplia gama de anomalías respiratorias relacionadas con el sueño, incluidos los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño), frente a los que no lo hicieron ^ 5 . Las principales causas de muerte en esas personas fueron los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades cardiovasculares. Pero la asociación cardiovascular se hizo evidente después de un análisis más detenido: las personas con casos graves de apnea del sueño no tratados tenían cinco veces más probabilidades de morir por causas relacionadas con el sistema cardiovascular.
Otro estudio se destaca porque involucró a muchos participantes. Los investigadores examinaron los registros médicos de 10,701 adultos que se sometieron a estudios del sueño en el Centro de Trastornos del Sueño de Mayo Clinic en Minnesota. Descubrieron que el riesgo de muerte cardíaca súbita era significativamente mayor en las personas a las que se les prescribió una terapia positiva continua de las vías respiratorias, o CPAP, pero que no usaron el dispositivo en los 5 a 15 años posteriores a la evaluación del sueño. Los investigadores determinaron que si la apnea del sueño empujaba la concentración de oxígeno en sangre a un promedio de 78 por ciento durante la noche, el riesgo de muerte cardíaca súbita se duplicaba ^ 6 . En particular, el equipo también descubrió que la gravedad de la apnea del sueño aumentaba el riesgo de muerte cardíaca súbita.
“Generalmente, cuanto peor es la apnea, mayor es el riesgo”, dice Virend Somers, MD, quien dirige el Centro Cardiovascular y el Centro del Sueño dentro del Centro de Ciencias Clínicas y Traslacionales de Mayo Clinic y fue el autor principal de ese estudio.
¿Por qué la apnea del sueño afecta el corazón?
Sin embargo, los investigadores aún tienen que comprender exactamente cómo la apnea del sueño podría provocar problemas en la salud del corazón. El trastorno del sueño también está fuertemente asociado con la obesidad, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes tipo II , todos problemas de salud que pueden influir en el desarrollo y empeoramiento de los problemas cardiovasculares. Sin embargo, los estudios se están acumulando. “Incluso si separa los otros factores de riesgo (estrés, síndrome metabólico), la apnea del sueño sigue siendo un factor de riesgo independiente para los problemas cardiovasculares”, dice Mostafavi.
Una declaración científica conjunta de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología describe algunas de las razones biológicas que podrían explicar la influencia de la apnea del sueño en las enfermedades cardiovasculares y la muerte, incluso cuando se tienen en cuenta esas otras afecciones ^ 7 .
En un sueño nocturno típico y sin trastornos, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración de una persona bajan y suben al entrar y salir de las diferentes etapas del sueño. Pero en la apnea del sueño, esos cambios son más dramáticos y están relacionados con la duración de los episodios de apnea en lugar de con los ritmos naturales del sueño. Esta interrupción del ciclo del sueño desencadena una serie de cambios en todo el cuerpo ^ 8 .
Los niveles de oxígeno en sangre de una persona con apnea del sueño pueden descender a menos del 60 por ciento. Normalmente, estos niveles se encuentran entre el 95 y el 100 por ciento. Esta hipoxemia desencadena una serie de cambios. Los vasos sanguíneos se contraen y aumentan la presión arterial, provocando picos que pueden llegar a 240/130.
“La apnea del sueño no es el único factor que puede causar hipertensión arterial, pero es uno de ellos”, explica Mostafavi. “Cuando tiene apnea del sueño, con cada episodio de apnea que puede tener hay un aumento a corto plazo de la presión arterial. Y cuanto más larga es la apnea, más severo es el aumento “.
La apnea del sueño también empuja al sistema nervioso simpático a un estado más activo. Como resultado, las personas con apnea del sueño tienen una frecuencia cardíaca más alta incluso cuando están despiertas. También tienen una presión arterial más variable y una frecuencia cardíaca menos variable, dos afecciones que se han asociado con una salud cardíaca más deficiente en el Framingham Heart Study. “A menudo no se reconoce que la apnea del sueño puede causar una severa lentitud del corazón y, a veces, asistolia que también puede provocar un paro cardíaco”, dice Virend.
El estrés de la apnea del sueño también puede desencadenar una cascada de otros eventos que provocan inflamación, resistencia a la insulina y otros efectos en todo el sistema. En un estudio reciente, Susan Re d line, MD , médica senior del Hospital Brigham and Women’s y profesora de Medicina del Sueño Peter C. Farrell en la Facultad de Medicina de Harvard, y sus colegas encontraron que incluso en las primeras etapas del desarrollo de la apnea del sueño, las mujeres tienen niveles elevados de una proteína llamada troponina T. Esta proteína se libera a la sangre cuando se daña el músculo cardíaco. Aunque los hombres son más propensos a desarrollar apnea del sueño en primer lugar, su equipo descubrió que las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca relacionada con la apnea del sueño que los hombres mayores ^ 9. “Este estudio da la vuelta a la idea de que la apnea del sueño es una enfermedad de ‘hombres’”, dice. También advierte que las mujeres con apnea del sueño pueden no tener los ronquidos o la somnolencia diurna que tienen los hombres, sino que informan problemas con la calidad del sueño y la fatiga.
La declaración conjunta señala que todavía hay muchas áreas por investigar para comprender mejor la biología en juego, pero los riesgos de la apnea del sueño son suficientes para que los médicos deberían actuar para identificar la apnea del sueño en sus pacientes; tanto hombres como mujeres.
La terapia CPAP puede prevenir el daño que la apnea del sueño le causa al corazón
Afortunadamente, hay una solución. “El tratamiento de la apnea del sueño en una etapa temprana de la vida puede prevenir esta cascada” y detener la “serie de insultos que conducen a insuficiencia cardíaca y muerte”, dice Redline.
Un equipo de investigación con sede en Irlanda siguió a 168 pacientes durante varios años después de que comenzaron la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). El equipo encontró que el desarrollo de nuevos casos de enfermedad cardíaca alcanzó el 14 por ciento en el grupo de personas que no usaron CPAP, en comparación con el 5 por ciento en un grupo que sí lo hizo ^ 10 . El hecho de que el tratamiento salve vidas también refuerza la certeza de los investigadores de que existe una conexión entre los problemas cardíacos y la apnea del sueño.
Otro grupo de investigación, esta vez en España, también hizo un seguimiento después de un estudio inicial del sueño para ver si la CPAP marcaba una diferencia en la supervivencia de los participantes. Cada año, durante más de una década, el equipo examinó a 264 hombres sanos, 377 roncadores masculinos, 403 hombres con apnea obstructiva del sueño de leve a moderada no tratada, 235 con apnea del sueño grave no tratada y 372 hombres con apnea del sueño que usaban CPAP. Después de 12 años, el grupo de hombres con apnea del sueño severa no tratada tuvo el peor pronóstico. Más de un tercio había experimentado un evento cardiovascular no fatal, como un ataque cardíaco, y alrededor del 17 por ciento tuvo un evento fatal (vea los gráficos a la derecha). Por el contrario, los hombres que usaron CPAP experimentaron tales eventos solo aproximadamente al mismo ritmo que los hombres sanos ^ 11.
Los investigadores sospechan que el alivio de la alteración respiratoria relacionada con el sueño por el uso de CPAP permite que el cuerpo repare el daño causado. Los cambios en las paredes de los vasos sanguíneos y el metabolismo tardan años en evolucionar, por lo que los investigadores también esperan que los beneficios de la terapia CPAP también necesiten tiempo para dejar su huella.
Por supuesto, el tratamiento de la apnea del sueño por sí solo no es la única protección que las personas deberían tener contra las enfermedades cardiovasculares. El ejercicio y la dieta siguen siendo importantes para mantener el corazón sano.
Aproximadamente uno de cada cinco adultos en los EE. UU. Tiene al menos una apnea del sueño leve y 1 de cada 15 tiene un caso moderado o grave. Los expertos estiman que más del 85 por ciento de las personas con apnea del sueño no han sido diagnosticadas. Eso significa que miles de personas caminan sin darse cuenta del riesgo que su enfermedad no diagnosticada representa para su corazón.
En los EE. UU., Alrededor de 326,200 personas murieron en 2015 debido a una muerte cardíaca súbita. Los miles estimados de personas que viven con apnea del sueño no diagnosticada y la creciente evidencia de que la condición puede causar tales muertes aclaran la preocupación. “Sabemos lo que necesitamos saber en este momento”, dice Mostafavi. “Sabemos lo suficiente para tratar y tomar esto muy en serio”.
Estudios:
- Kasai, T., et al., (2012). Apnea del sueño y enfermedad cardiovascular: una relación bidireccional Circulación, 126 (12), 1495-1510. PubMed
- Wang, H., et al., (2007). Influencia de la apnea obstructiva del sueño en la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. J Am Coll Cardiol, 49 (15), 1625-1631. PubMed
- Javaheri, S. y col., (1998). Apnea del sueño en 81 pacientes varones ambulatorios con insuficiencia cardíaca estable. Circulación, 97 (21), 2154-2159. PubMed
- Gami AS, et al., (2005). Patrón día-noche de muerte súbita en la apnea obstructiva del sueño. N Engl J Med, 352 (12) 1206-1214. PubMed
- Young, T., et al., (2008). Trastornos respiratorios del sueño y mortalidad: seguimiento de dieciocho años de la cohorte de sueño de Wisconsin. Sueño, 31 (8), 1071-1078. PubMed
- Gami, AS y otros, (2013). La apnea obstructiva del sueño y el riesgo de muerte súbita cardíaca: un estudio longitudinal de 10,701 adultos. J Am Coll Cardiol, 62 (7), 610-616. PubMed
- Somers, VK y otros, (2008). Apnea del sueño y enfermedad cardiovascular: declaración científica de la American Heart Association / American College Of Cardiology Foundation del Comité de Educación Profesional del Consejo de Investigación de la Presión Arterial Alta de la Asociación Estadounidense del Corazón, el Consejo de Cardiología Clínica, el Consejo de Accidentes Cerebrovasculares y el Consejo de Enfermería Cardiovascular. En colaboración con el Centro Nacional de Investigación de Trastornos del Sueño del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (Institutos Nacionales de Salud). Circulación, 118 (10), 1080-1111. PubMed
- Mansukhani, MP, et al., (2015). Sueño, muerte y corazón. Soy J Physiol Heart Circ Physiol, 309 (5), H739-H749. PubMed
- Roca, GQ, et al., (2015). Asociación específica del sexo de la gravedad de la apnea del sueño con lesión miocárdica subclínica, hipertrofia ventricular y riesgo de insuficiencia cardíaca en una cohorte de una comunidad: el riesgo de aterosclerosis en las comunidades: estudio de salud cardíaca del sueño. Circulación, 132 (14), 1329-1337. PubMed
- Doherty LS, et al., (2005). Efectos a largo plazo de la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias sobre los resultados cardiovasculares en el síndrome de apnea del sueño. Pecho, 127 (6), 2076-2084. PubMed
- Marin, JM y col., (2005). Resultados cardiovasculares a largo plazo en hombres con apnea-hipopnea obstructiva del sueño con o sin tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias: un estudio observacional. Lancet , 365 (9464), 1046-1053. PubMed .