El paciente claramente tiene apnea del sueño, pero no es lo suficientemente grave como para que la compañía de seguros cubra la terapia. ¿Por qué?
Desafortunadamente, existen diferentes opiniones sobre cómo se diagnostica la apnea del sueño y cuándo la CPAP es la terapia adecuada.
Principalmente, la diferencia radica en cómo Medicare (CMS) y la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) definen un diagnóstico de apnea del sueño. Y muchos seguros comerciales están comenzando a seguir las pautas de Medicare para la cobertura de CPAP.
En esta publicación explicaremos qué buscan las compañías de seguros, incluido Medicare, en un estudio del sueño para determinar la cobertura de CPAP. Ofreceremos sugerencias sobre qué hacer si el seguro no cubre la CPAP.
¿Cuál es la diferencia entre AHI y RDI?
AHI son las siglas de Apnea Hypopnea Index. Es el número promedio de apneas e hipopneas combinadas por hora. Se utiliza con mayor frecuencia para determinar la gravedad de la apnea del sueño de una persona. Una apnea es cuando su respiración se detiene durante al menos diez segundos mientras duerme (obtenga más información sobre los conceptos básicos de la apnea del sueño aquí ). Una hipopnea es una reducción significativa en el flujo de aire mientras duerme (no una parada completa) que causa una caída en la saturación de oxígeno en sangre y luego una excitación.
RDI significa Índice de alteraciones respiratorias. Esta es su cantidad combinada de apneas, hipopneas y RERA por hora de sueño. RERA significa excitación relacionada con el esfuerzo respiratorio, es un evento que causa una excitación o una disminución en la saturación de oxígeno, sin calificar como apnea o hipopnea.
El IAH ha sido la medida tradicional utilizada para determinar la gravedad de la apnea del sueño; sin embargo, algunas instituciones y seguros están considerando los RERA porque cualquier evento respiratorio que dure al menos 10 segundos y cause excitación puede causar daños y debe ser tratado. El cuadro a continuación enumera los criterios de AHI.
¿Su apnea del sueño es normal, leve, moderada o grave?
Ninguno / Normal: Casi todo el mundo experimenta el episodio de apnea ocasional mientras duerme, por lo que tener menos de 5 de estos episodios por hora se considera normal y no se recomienda ningún tratamiento.
Apnea del sueño leve: CPAP no siempre se recomienda como la primera opción para tratar la apnea del sueño leve. Se pueden recomendar otras intervenciones, como la pérdida de peso, el uso de trucos posicionales (si la apnea del sueño ocurre principalmente mientras duerme en decúbito supino o boca arriba), se pueden recomendar mejoras en la higiene del sueño y los aparatos bucales (obtenga más información sobre las alternativas de CPAP aquí ). Ésta es el área difusa para la cobertura de CPAP.
Apnea del sueño moderada y grave: generalmente se recomienda la terapia con CPAP. La mayoría de las compañías de seguros autorizarán el pago de CPAP si su IAH es de moderado a severo (obtenga más información sobre cómo funciona la terapia de CPAP para tratar la apnea del sueño aquí ).
Pautas de Medicare frente a AASM
Medicare define la RDI como el número promedio de apneas e hipopneas (por lo que en realidad es lo mismo que AHI), no incluyen RERA. Para que Medicare cubra la CPAP para la apnea del sueño, el paciente debe cumplir con uno de los siguientes criterios para que se diagnostique la apnea obstructiva del sueño:
- AHI o RDI deben tener al menos 15 eventos por hora (lea más sobre los otros requisitos de Medicare para la cobertura de CPAP aquí ).
- AHI o RDI mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con síntomas documentados de somnolencia diurna excesiva (EDS); cognición deteriorada; trastornos del estado de ánimo; insomnio; o hipertensión documentada, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular.
Algunos seguros se refieren a los estándares de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) para RDI, que incluyen apneas, hipopneas o RERA.
Cuando nosotros, en Advanced Sleep Medicine Services, puntuamos los estudios del sueño, incluimos los RERA en nuestro cálculo para la RDI.
La AASM requiere que se cumpla uno de los siguientes criterios para un diagnóstico de apnea del sueño:
- El paciente refiere somnolencia diurna, sueño no reparador, fatiga, insomnio y / o episodios de sueño involuntarios durante la vigilia. El paciente se despierta conteniendo la respiración, jadeando o ahogándose. El compañero de cama del paciente informa ronquidos fuertes, interrupciones respiratorias o ambos durante el sueño del paciente.
- La polisomnografía (PSG) muestra más de 5 eventos respiratorios puntuables (p. Ej., Apneas, hipopneas, RERA) por hora de sueño y / o evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o una parte de cada evento respiratorio.
- La PSG muestra más de 15 eventos respiratorios puntuables (p. Ej., Apneas, hipopneas, RERA) por hora de sueño y / o evidencia de esfuerzo respiratorio durante todo o una parte de cada evento respiratorio.
- Otro trastorno del sueño actual, trastorno médico o neurológico, uso de medicamentos o uso de sustancias no explica mejor la condición del paciente.
Si un paciente tiene un RDI superior a 15 (incluidos los RERA) pero su AHI (llamado RDI por Medicare) es menor de 15, Medicare y otros seguros no aprobarán la terapia CPAP para un diagnóstico de apnea del sueño.
Nuestra experiencia en California es que algunas pólizas de Blue Cross (principalmente aquellas que usan AIM para administrar la utilización), algunas pólizas de Blue Cross Blue Shield y Aetna considerarán la RDI al determinar la cobertura. Todos los demás planes comerciales siguen las pautas de Medicare ‘.
No existe un estándar universal sobre si se debe usar AHI o RDI para el diagnóstico y Medicare varía según la región en cuanto a si se pueden usar AHI y RDI. Un estudio encontró que el 30% de los pacientes sintomáticos no habrían sido tratados si se hubiera utilizado el IAH en lugar de la IDR.
¿Qué debo hacer si mi seguro no cubre CPAP?
Si usted y su médico determinan que CPAP es el mejor curso de tratamiento, pero su seguro no cubrirá CPAP porque no cumple con los requisitos de Medicare, tiene un par de opciones:
- Comuníquese con su compañía de seguros. Si no cumple con los requisitos de Medicare pero cumple con las pautas de la AASM, ¡dígaselo! Desafortunadamente, Medicare no se moverá a menos que tenga síntomas documentados de somnolencia diurna excesiva o las otras condiciones médicas mencionadas anteriormente.
- Pídale a su médico que se comunique con su compañía de seguros. El consultorio de su médico puede revisar su expediente para ver si tiene otros síntomas documentados que puedan ayudar a obtener la aprobación. Una llamada de su médico puede ser de gran ayuda, pero requiere mucho tiempo y esfuerzo de su parte.
- Pague en efectivo por un CPAP.
- Busque en línea una organización que ofrezca CPAP gratuitos o de bajo costo ( aquí tenemos una lista ).
- Considere tener otro estudio del sueño. Es posible que su apnea del sueño no se haya registrado en su peor momento la noche de su estudio del sueño. Por ejemplo, muchos pacientes tienen apnea del sueño más severa mientras están en el sueño REM o cuando duermen boca arriba. Es posible que su segundo estudio no esté cubierto por su seguro (lea más sobre cuánto cuesta un estudio del sueño aquí ).
Si tiene apnea del sueño y le gustaría usar la terapia CPAP pero no está seguro de si su seguro lo pagará, contáctenos para verificar sus beneficios y discutir alternativas.
Fuentes:
http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
http://healthysleep.med.harvard.edu/sleep-apnea/diagnosing-osa/understanding-results https://www.cms.gov/medicare- base de datos de cobertura / detalles / nca-decision-memo.aspx? NCAId = 19 & fromdb = true http://www.aasmnet.org/scoringmanual/ http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential
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