¿Está inscrito en Medicare o tiene pacientes que lo están?
Revisamos la cobertura de Medicare para los estudios del sueño aquí .
En esta publicación, obtenga información sobre la cobertura de la Parte B de Medicare para CPAP y otras terapias PAP (la Parte B cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos).
¿Medicare cubre CPAP y otras terapias PAP para la apnea del sueño?
Si. Medicare cubre una prueba de 3 meses para la terapia CPAP (obtenga más información sobre CPAP aquí ) si le han diagnosticado apnea obstructiva del sueño (obtenga más información sobre la AOS aquí ) y cumple con uno de los siguientes criterios:
- IAH o RDI> 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o
- IAH o RDI> 5 a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos registrados y documentación de:
- Somnolencia diurna excesiva, deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo o insomnio; o
- Hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular.
Aquí hay un enlace para obtener más información sobre el AHI y el RDI, cómo se calculan y qué significan.
Medicare también requiere ambos:
- Una evaluación clínica cara a cara por parte del médico tratante antes de una prueba de sueño que evalúe al paciente para la AOS
- Que el paciente o su cuidador recibieron instrucciones del proveedor de CPAP sobre el uso y cuidado adecuados de CPAP
Si tiene éxito con la prueba de 3 meses de PAP, Medicare puede continuar la cobertura si se cumplen los siguientes criterios:
- Reevaluación clínica entre el día 31 y el 91 después del inicio de la terapia, para incluir:
- El médico tratante documenta que el paciente se está beneficiando de la terapia; y
- La evidencia objetiva del uso es revisada por el médico tratante.
Los suministros de CPAP (la empresa DME o HME) pueden proporcionar los datos objetivos a través de una descarga directa de datos (obtenga más información sobre las máquinas CPAP inteligentes aquí ) o mediante una inspección visual de la documentación de datos de uso proporcionada en un informe escrito que es revisado por el médico e incluido en el historial médico del paciente. Muchas otras compañías de seguros ahora están siguiendo el ejemplo de Medicare y requieren una prueba de uso antes de continuar pagando por la máquina. Aprenda más sobre eso aquí .
Si no se documenta el cumplimiento de la terapia dentro de los primeros tres meses, el paciente no aprueba el período de prueba. Si el paciente desea reanudar la terapia, debe comenzar el proceso de nuevo con una nueva evaluación cara a cara y un estudio del sueño en el centro (la prueba del sueño en el hogar no es suficiente).
¿Cómo define Medicare el cumplimiento o la adherencia a la CPAP?
Medicare define la adherencia como el uso del dispositivo más de 4 horas por noche durante el 70% de las noches (es decir, 21 noches) durante un período consecutivo de 30 días en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial.
¿Cuál es el plazo de alquiler de la terapia PAP?
Si la prueba de 3 meses es exitosa (ver arriba) Medicare continuará cubriendo el dispositivo PAP en régimen de alquiler por hasta 13 meses en total hasta el precio de compra del dispositivo (conozca la diferencia entre alquiler y compra de CPAP aquí ).
¿Medicare cubrirá CPAP si tenía una máquina antes de obtener Medicare?
Sí, Medicare puede cubrir el alquiler o el reemplazo de una máquina CPAP y / o suministros CPAP si cumple con ciertos requisitos.
¿Cuándo cubre Medicare bi-level o BiPAP?
Medicare cubrirá un dispositivo de asistencia respiratoria de dos niveles sin respaldo (esto es lo que ellos llaman BiPAP o de dos niveles) para pacientes con apnea obstructiva del sueño si el paciente cumple con los criterios para la terapia de PAP (descritos anteriormente) y:
- Se ha probado la CPAP y se ha demostrado que es ineficaz según un ensayo terapéutico realizado en una instalación (centro del sueño) o en el hogar.
- Se completa una reevaluación clínica cara a cara durante el período de prueba de 3 meses. El médico debe documentar que se abordaron los siguientes problemas antes de cambiar de CPAP:
- Ajuste y comodidad de la mascarilla (lea más sobre los diferentes tipos de mascarilla y cómo encajan aquí )
- La configuración de presión de CPAP evita la tolerancia de la terapia y se probaron configuraciones más bajas, pero no lograron:
- Controlar los síntomas de la AOS; o
- Mejorar el sueño; o
- Reducir el AHI / RDI a niveles aceptables
Si el paciente cambia a un dispositivo de dos niveles dentro de la prueba de 3 meses, la duración de la prueba no cambia siempre que queden al menos 30 días. Si quedan menos de 30 días del período de prueba, la reevaluación debe ocurrir antes del día 120 (siguiendo los mismos criterios que la adherencia a la CPAP).
¿Qué se requiere en la evaluación clínica inicial presencial?
Las entradas escritas de la evaluación pueden incluir:
Historia
- Signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño que incluyen ronquidos, somnolencia diurna, apneas observadas, asfixia o jadeo durante el sueño, dolores de cabeza matutinos
- Duración del síntoma
- Inventario de higiene del sueño validado, como la escala de somnolencia de Epworth (puede descargar la escala aquí )
Examen
- Evaluación enfocada del sistema cardiopulmonar y de las vías respiratorias superiores
- Circunferencia del cuello (este es un factor de riesgo para la AOS, obtenga más información aquí )
- Índice de masa corporal (IMC)
¿Qué información requiere Medicare sobre la receta de CPAP y suministros?
- Beneficiario / nombre del paciente
- Nombre del médico tratante
- Fecha de pedido
- Descripción detallada de los elementos (tipo de dispositivo y suministros, ajuste de presión de la máquina)
- Firma del médico y fecha de la firma
- NPI del médico
- Duración de la necesidad
- Diagnóstico
Nuestro formulario de solicitud de servicio cumple con los requisitos para solicitar servicios para pacientes de Medicare. Puedes descargarlo aquí:
Descarga SRF (Rx)
¿Con qué frecuencia cubre Medicare los suministros de reemplazo de PAP?
A continuación, se muestra un esquema del programa de reemplazo de suministros de Medicare. Para obtener más detalles (incluido cómo saber cuándo es necesario reemplazar su equipo, consulte esta publicación ).
¿Cuánto pagará Medicare por una máquina CPAP u otra máquina PAP?
Medicare pagará el 80% de la cantidad aprobada por Medicare por un dispositivo PAP después de que haya alcanzado su deducible de la Parte B (obtenga más información sobre este y otros términos del seguro aquí ). Si tiene un seguro secundario, pueden cubrir el 20% restante (lea nuestra publicación sobre cuánto cuestan los estudios del sueño aquí ).
Si bien Advanced Sleep Medicine Services, Inc. no tiene contrato para facturar máquinas y suministros CPAP para pacientes de Medicare (sí facturamos los estudios del sueño), estamos contratados con muchos grupos de atención administrada o HMO que administran a los beneficiarios de Medicare. Para ver una lista completa de nuestros seguros contratados, haga clic en el botón a continuación.
Consulte nuestra Lista de seguros contratados
Fuentes:
https://www.medicare.gov/coverage/sleep-study.html
http://www.aasmnet.org/codingfaq.aspx#350
https://med.noridianmedicare.com/web/jeb/education/ materiales-para-eventos / polisomnografía-y-estudios-del-sueño-qa
https://med.noridianmedicare.com/documents/10542/2840524/Polysomnograpy+and+Sleep+Studies+Presentation
http://oig.hhs.gov/oei/ informes / oei-07-12-00250.pdf
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